Анестезия на катаракта

Витамини

По време на подготовката на пациента за операция при използване на определени видове локална анестезия е много важно да обсъдите с него някои подробности за операцията, за да не изпитва неочакван дискомфорт. Пациентът трябва да бъде информиран за наличието на хирургичен лист на лицето и невъзможността да се види по време на операцията.

Също така пациентът трябва да знае, че под листа ще се подава достатъчно количество свеж въздух и че дишането под него няма да му създава проблеми. Добре е да обсъдите с пациента страховете му, като клаустрофобия, появата на задух или болка в определена позиция и подобни проблеми. По време на такава дискусия може да се установи, че пациентът е най-добре опериран под обща анестезия..

Пациентът също трябва да знае действителната продължителност на операцията, той трябва да бъде уведомен за необходимостта да лежи абсолютно неподвижно през целия период на извършването му. Почти всеки човек може да лежи неподвижно в продължение на 30-45 минути, но ако се планира по-дълга интервенция, е необходимо да се успокои пациентът, като каже, че ще му бъде направена кратка почивка, по време на която той ще може да се движи.

Пациентът също трябва да знае, че анестезиологът ще присъства постоянно до него и непрекъснато ще следи състоянието му, като работи съвместно с оперативния екип. Също така е много важно да се осигури възможността за безплатна комуникация между хирурга и анестезиолога, както и тях с пациента. Възможността за комуникация с пациента с минимално количество движение се предоставя с помощта на преносими ръчни сигнални бутони, които дават на пациента усещане за комфорт и увереност, че той може да информира оперативния екип за възникналите проблеми, без да рискува да наруши хода на операцията. Ако пациентът не може да говори езика на оперативния екип, е необходимо да се осигури присъствието по време на работа на преводач, който може свободно да говори езика на пациента.

В офталмологията се използват главно 4 вида локална анестезия: локална, ретробулбарна, перибулбарна и субтононна. Локалната анестезия се използва при различни операции, но има ограничения по време на витреоретинални хирургични интервенции, тъй като те често изискват акинезия, например по време на макулна хирургия и отстраняване на мембрани.

Термините "ретробулбарна" и "перибулбарна" анестезия са противоречиви и неточни и може би трябва да бъдат заменени с "интраканална" и "екстраканална" анестезия, които по-точно описват положението на иглата в орбитната кухина. Тези методи на анестезия се характеризират с риск, макар и не малък, от сериозни усложнения, като перфорация на окото, кървене и анестезия на мозъчния ствол.

И двата метода обаче са много полезни при извършване на витреоретинални хирургични интервенции, тъй като осигуряват отлична акинезия, анестезия и продължителна постоперативна аналгезия. Субтеноновата анестезия често е по-безопасна от вътречерепната анестезия. Но не винаги може да се използва при пациенти, които преди това са извършвали запълване на склерата, тъй като според статистиката перфорацията на склерата на канюлата често се среща в такива случаи.

Двете основни лекарства, използвани за ретробулбарна анестезия, са лидокаин и бупивакаин. Въпреки че бупивакаин (Маркаин) има по-дълъг ефект, той има изразен кардиотоксичен ефект. При стандартни хирургични интервенции в областта на макулата и с отделяне на ретината, продължителността й е достатъчна за липсата на болка по време на операция.

От друга страна, в по-сложни случаи, като сложна интервенция за факоемулсификация на катаракта и витректомия в случай на диабетна лезия на очите, проявяваща се при зряла катаракта и TOC, операцията често може да отнеме повече от 90 минути, включително времето за настройка и пълнене на оборудването. В такива ситуации е за предпочитане да се използва бупивакаин за анестезия или да се извърши интервенция под обща анестезия.

Факоемулсификационна анестезия

Фараемулсификацията на катаракта с имплантация на IOL може да се извърши при инсталационна анестезия, под анестезия в субтеноновото пространство, под ретробулбарна анестезия и под обща анестезия. Изборът на метод на анестезия зависи от много фактори: възрастта и соматичното състояние на пациента, количеството на планираната интервенция, предпочитанията на офталмологичния хирург.

Понастоящем, предвид нарастващия брой амбулаторни операции за катаракта, широко се използва инсталационна анестезия, представляваща само инстилация на анестетици под формата на капки за очи. Може да се използва като независим тип анестезия или в комбинация с други видове.

За тази анестезия се използват различни разтвори: 11% лидокаин хидрохлорид, 0,75% бупивокаин, 0,5-0,75% пропаракаин, 0,5% тетракаин и др. По принцип 3 последователни инстилации на един от тези анестетици се използват по схемата: на всеки 10 минути, като се започне след 30 минути преди операцията. Последната инсталация вече е на операционната маса. Недостатъците на този метод включват неговия недостатъчен ефект при издърпване на цинковия лигамент, докосване на ириса, въвеждане на миотика в предната камера: понякога пациентите забелязват дискомфорт и чувствителност при докосване на окото. За да получат допълнителен анестетичен ефект от ириса и да премахнат болката по време на интраоперативни колебания на вътреочното налягане, някои хирурзи инжектират 0,1 0,2 ml 1% лидокаин в предната камера (без консервант).

Операция на катаракта

Катаракта на окото е сложна офталмологична патология, характеризираща се с замъгляване на лещата. Липсата на навременно лечение заплашва със загуба на зрението. Заболяването обикновено прогресира бавно в зряла възраст. Обаче, някои видове катаракта се характеризират с бързо развитие и могат да доведат до слепота в най-кратки срокове..

В риск са хората след петдесет години. Промени, свързани с възрастта, и метаболитни нарушения в очните структури често водят до загуба на прозрачност на лещата. Катаракта може да бъде причинена и от наранявания на очите, токсични отравяния, съществуващи офталмологични патологии, захарен диабет и много други..

Всички пациенти с катаракта имат прогресивно намаляване на зрителната острота. Първият симптом е мъгла в очите. Катаракта може да причини двойно зрение, виене на свят, фотофобия, затруднено четене или работа с малки части. С развитието на патологията пациентите дори спират да разпознават приятелите си на улицата.

Консервативното лечение е препоръчително само в началния етап на катаракта. Трябва да се разбере, че лекарствената терапия предпазва от бързото прогресиране на болестта, но не е в състояние да спаси човек от болестта и да възстанови прозрачността на лещата. Ако замъгляването на лещата е допълнително засилено, се налага операция на катаракта.

Преглед на хирургията на катаракта

На първите етапи на непрозрачността на лещата е показано динамично наблюдение от офталмолог. Операцията може да се извърши от момента, в който зрението на пациента започне да намалява значително.

Директна индикация за операцията по заместване на лещата е увреждане на зрението, което причинява дискомфорт в ежедневието и ограничава трудовата дейност. Вътреочна леща се избира от специалист. Процедурата се извършва под местна упойка. Капки от упойка се вкарват в конюнктивалната торбичка преди операцията. Обикновено отстраняването на лещата продължава половин час. Пациентът може да е вкъщи в същия ден..

Съвременната медицина не стои неподвижно, така че подмяната на лещата на окото с катаракта може да се извърши по различни начини. Същността на процедурата е да премахнете естествената леща. Превръща се в емулсия и се отстранява. На мястото на деформираната леща се поставя изкуствен имплант.

Хирургията може да се използва в следните случаи:

  • стадий на зряла катаракта;
  • форма на подуване;
  • дислокация на лещата;
  • вторична глаукома;
  • ненормални непрозрачности на лещата.

За операцията има не само медицински, но и професионални и битови показания. За работниците в някои професии се налагат високи изисквания към зрението. Това се отнася за водачите, пилотите, операторите. Лекарят може също да препоръча замяна на лещата, ако лицето не е в състояние да изпълнява нормални домакински задължения поради намалено зрение, както и със значително намаляване на зрителните полета.

Противопоказания

Всяка очна операция има редица ограничения и подмяната на лещата не е изключение. Премахването на катаракта със смяна на лещата е забранено в следните случаи:

  • инфекциозни заболявания;
  • обостряне на хроничния процес;
  • офталмологични възпалителни нарушения;
  • скорошен инсулт или инфаркт;
  • бременност или кърмене;
  • психични разстройства, придружени от неадекватност на пациента;
  • онкологични процеси в областта на очите.

Забраната за операция на бременни жени и кърмачки се обяснява с факта, че по време на хирургическата интервенция е необходима медицинска помощ на пациента. Лекарите предписват антибактериални, седативни, аналгетични лекарства, които може да не повлияят най-добре на състоянието на жената и детето.

Възрастта от осемнадесет години е относително противопоказание за операцията. Във всеки случай лекарят взема индивидуално решение. До голяма степен зависи от състоянието на пациента..

В някои случаи лекарите не препоръчват операция, ако има други офталмологични патологии, които водят до зрително увреждане. Поради такива заболявания подмяната на лещата може да не доведе до желаните резултати..

Ако пациентът няма светлинно възприятие, не се провежда хирургично лечение. Това показва, че необратимите процеси започнаха да се развиват в ретината и хирургическата интервенция няма да помогне тук. Ако по време на изследването се окаже, че зрението може частично да бъде възстановено, се предписва операция.

Усложняващите фактори по време на хирургичното лечение включват:

  • диабет;
  • хипертония
  • хронични патологии;
  • възраст до осемнадесет.

Най-често катаракта се появява в напреднала възраст. Старите хора често имат сериозни заболявания. При някои от тях анестезията представлява голям риск за здравето. Много съвременни техники включват използването на локална анестезия, която не упражнява повишено натоварване върху сърдечно-съдовата система.

методики

Нека да поговорим за четири съвременни техники, които помагат напълно да се отървете от замъгляването на обектива.

Лазерна факоемулсификация

Операцията изисква от хирурга изключителна точност и концентрация. Присвойте го, когато в офталмологичните среди се открие втвърдяване, което абсолютно не е чувствително към ултразвуково излагане. Лазерната факоемулсификация не е достъпна за много пациенти, тъй като предполага използването на специално скъпо оборудване.

Операцията може да се извърши в изключително трудни случаи:

  • с глаукома;
  • захарен диабет;
  • сублуксация на лещата;
  • дистрофични промени в роговицата;
  • различни наранявания;
  • загуба на ендотелни клетки.

Преди процедурата пациентът се насажда с анестетични капки. Здравото око е покрито с медицинска салфетка, а областта около засегнатото око се третира с антисептик.

След това хирургът прави малък разрез през роговицата. Лазерен лъч смазва замъглена леща. Той се фокусира в дебелината на лещата, без да уврежда роговицата. След това замъглената леща се разделя на миниатюрни частици. Пациентите могат да видят малки проблясъци светлина по време на операцията..

Тогава капсулата се подготвя за имплантиране на изкуствена леща (правилата за избор на изкуствена леща са описани тук). Поставя се предварително избрана вътреочна леща. Уплътнението на секцията се извършва по безпроблемен метод..

Усложненията се появяват доста рядко, но въпреки това са възможни. Сред негативните последици може да се различи появата на кървене, изместване на изкуствена леща и отделяне на ретината. Спазването на всички препоръки на лекаря и хигиената е най-добрият начин да се избегне развитието на опасни усложнения.!

Лазерната факоемулсификация не предполага задължителна хоспитализация. Няколко часа след процедурата човек може да се върне у дома. Възстановяването на зрителната функция става в рамките на няколко дни.

Въпреки това, някои ограничения ще трябва да се вземат предвид известно време. През първите два месеца се старайте да не преуморявате очите си. По-добре да се откаже от шофирането. За да сведете до минимум риска от усложнения, ще трябва да приемате лекарства и витамини, предписани от вашия лекар.

Ултразвукова факоемулсификация

Тази техника е призната за една от най-ефективните и безопасни при лечението на катаракта. Ако вече на първия етап човек изпитва дискомфорт, тогава според неговото желание лещата може да бъде заменена.

Хирургичното лечение е абсолютно безболезнено, пациентът не изпитва никакъв дискомфорт по време на процедурата. Анестезирайте и обездвижвайте очната ябълка с локални средства. Могат да се използват капки с анестетичен ефект: Alcain, Tetracain, Proparacain. Също така за анестезия се правят инжекции в областта около очите.

С помощта на ултразвук повредената леща се натрошава на малки частици, превръщайки се в емулсия. Отстранената леща замества вътреочната леща. Прави се индивидуално, като се вземат предвид характеристиките на очите на всеки пациент..

По време на процедурата хирургът прави малък разрез. Това става възможно благодарение на високата гъвкавост на IOL. Те се въвеждат в сгънато състояние и вече вътре в капсулата се изправят и приемат желаната форма.

По време на периода на възстановяване трябва да се избягват интензивни физически натоварвания и високи температури. Лекарите категорично забраняват посещаването на сауни и бани. Не се препоръчва да спите от страната, с която е оперирано окото. За да избегнете инфекция, временно е по-добре да изоставите използването на грим. Очите не трябва да са изложени на агресивна слънчева светлина, така че не забравяйте да използвате очила с ултравиолетов филтър.

Екстракапсулна екстракция

Това е проста традиционна техника без използване на скъпо оборудване. В лигавицата на окото се прави голям разрез, чрез който замъглената леща се отстранява напълно. Характерна особеност на ЕЕС е запазването на капсулата на лещата, която служи като естествена бариера между стъкловидния толома и изкуствената леща.

Обширните рани включват зашиване и това се отразява на зрителната функция след операцията. Пациентите развиват астигматизъм и далекогледство. Периодът на възстановяване отнема до четири месеца. Екстракапсулната екстракция се извършва при зряла катаракта и втвърдена леща..

Най-често използваната техника за тунелиране. По време на операцията лещата се разделя на две части и се показва. В този случай рискът от развитие на следоперативни усложнения се намалява..

Отстраняването на конци не изисква анестезия. Около месец по-късно се събират точки. Следоперативен белег може да причини астигматизъм. Следователно, за да се избегне разминаването му, трябва да се избягват наранявания и прекомерно физическо натоварване..

Въпреки високата ефективност на съвременните техники, в някои случаи специалистите предпочитат традиционната операция. ЕЕС се предписва при слабост на лигаментния апарат на лещата, прекалено зряла катаракта, роговична дистрофия. Също така традиционната операция е показана за тесни зеници, които не се разширяват, както и за откриване на вторична катаракта с колапса на IOL.

Интракапсулна екстракция

Извършва се с помощта на специален инструмент - криоекстрактор. Той незабавно замръзва обектива и го прави твърд. Това улеснява последващото му елиминиране. Лещата се отстранява заедно с капсулата. Има рискове частиците от лещата да останат в очите. Това е изпълнено с развитието на патологични промени във визуалните структури. Неотстранените частици растат и запълват свободното пространство, което увеличава риска от вторична катаракта.

Сред предимствата на IEK могат да бъдат разграничени достъпни разходи, тъй като той елиминира необходимостта от използване на скъпо оборудване.

обучение

Какви тестове трябва да се направят преди операцията? Визуалният апарат и цялото тяло се проверяват, за да се елиминират противопоказанията за хирургическа интервенция. Ако по време на диагнозата са открити някакви възпалителни процеси, преди операцията се провежда санация на патологични огнища и противовъзпалителна терапия.

Следните изследвания са задължителни:

  • общ анализ на кръвта и урината;
  • coagulogram;
  • хематологична биохимия;
  • кръвен глюкозен тест;
  • анализ за HIV инфекция, сифилис и вирусен хепатит.

Дезинфекциращите и разширяващи се зенични капки се въвеждат в оперираното око. Капки за очи или инжекции в зоната около органа на зрението могат да се използват за анестезия..

Изборът на изкуствена леща е сложен и отнемащ време процес. Това е може би един от най-важните етапи на подготовка, тъй като зрението на пациента след операция зависи от качеството на избраната леща..

Период на възстановяване

Операцията в повечето случаи се понася добре от пациентите. В редки случаи експертите се оплакват от появата на неприятни усещания, сред които:

  • фотофобия,
  • неудобство,
  • бърза уморяемост.

След операцията пациентът се прибира вкъщи. На човек се прилага стерилна превръзка. През деня той трябва да спазва пълен мир. След около два часа храната е разрешена..

За ранно възстановяване трябва да следвате медицинските препоръки:

  • спазвайте правилата за хигиена на очите;
  • в рамките на три седмици след операцията, не излизайте навън без слънчеви очила;
  • Не докосвайте оперираното око и не го разтривайте;
  • откажете да посетите басейни, бани или сауни;
  • намаляване на времето, прекарано пред телевизора и компютъра, както и четене;
  • през първите две седмици не шофирайте;
  • спазване на диетата.

Прочетете повече за рехабилитацията след операция тук..

Отзиви

По този начин операцията е единственият начин за лечение на катаракта. Колкото би искал човек, но лекарствата не елиминират замъгляването на лещата, а само забавят прогресията на патологичния процес. Не се успокоявайте с мисълта, че народните рецепти ще облекчат болестта. Така губите само ценно време. Няма смисъл да се извършва хирургическа интервенция в случай на загуба на зрение, във всички останали случаи съвременните методи за операция на катаракта могат да помогнат.

Напоследък все по-голяма популярност набират лазерните и ултразвуковите факоемулсификации. Те са признати за най-ефективните и безопасни методи за лечение. Важна роля за качеството на зрението играе подборът на вътреочна леща, както и спазването на медицинските препоръки в рехабилитационния период.

Обща и локална анестезия в офталмологията

Вътреочно налягане

Вътреочното налягане (IOP) обикновено варира от 10 до 20 mm RT. Чл., Но често се наблюдават преходни промени във връзка с промяна на позицията, с кашлица, повръщане или тест на Валсалва. Такива преходни промени са нормални и не засягат непокътнатите очи. Когато обаче се отвори очната ябълка по време на операция, такива преходни промени могат да причинят екструзия на стъкловидното тяло, кървене и пролапс на лещата.

IOP нарушаващи фактори

В много отношения подобни на тези, които нарушават ICP:

  • Обемът на вътреочната течност (определя се от баланса между нейното производство и оттичане).
  • Хороиден кръвен обем (определя се от артериалния кръвен поток и венозния отток).
  • Положение на главата (чрез механизмите, споменати по-горе).
  • Екстраокуларен мускулен тонус.
  • Манитол и ацетазоламид: манитолът (0,5 g / kg iv) намалява ВОН, като намалява съдържанието на течност в стъкловидното тяло. Ацетазоламидът (500 ml w / w) намалява ВОН, намалявайки производството на влага в предната камера от цилиарното тяло. И двете лекарства могат да се използват в медицинското лечение на глаукома, но може да се поиска от анестезиолога да ги използва интраоперативно за остро намаляване на ВОН, ако условията на операцията го изискват. Тъй като и двете са диуретици, може да се посочи катетеризация на пикочния мехур..
  • Фактори за анестезия.

Анестетични фактори, увеличаващи ВОН

Външна компресия на очната ябълка с плътно приложена маска за лице

Ларингоскопия, било чрез пресова реакция, или поради стреса на неадекватно отпуснат пациент

Суксаметониум увеличава ВОН, преходно, чрез ефекта му върху екстраокуларните мускули. Големи обеми разтвори от локални анестетици, инжектирани в орбитата. Преходен ефект (2-3 минути)

Анестетични фактори, понижаващи ВОН

  • Препарати за индукция, пропофол, тиопентал, главно поради понижаване на кръвното налягане
  • Недеполяризиращи мускулни релаксанти, чрез намаляване на тонуса на екстраокуларните мускули
  • 15 градусов повдигане на главата, улесняващ венозния отток
  • Умерена хипокарбия: 3,5-4,0 kPa намалява обема на хориоидната кръв поради стесняване на съдовете на хороидите.

Окуломедуларни рефлекси

Те включват: окулокардиални, окулореспираторни и околоелектрични рефлекси.

  • Честота: 50-80%. Типично при детска хирургия на страбизъм.
  • Тригери: сцепление на екстраокуларни мускули, натиск върху очната ябълка.
  • Аферентна дъга: влакна, преминаващи с дълги и къси цилиарни нерви, през цилиарния ганглий, до тригеминалния ганглий, близо до дъното на четвъртата камера.
  • Ефектна дъга вагус, влакна на дихателните и повръщащите центрове.
  • Ефекти от брадикардия, спиране на синусите, спиране на дишането, гадене

Превенция: всичко това (брадикардия, спиране на дишането, гадене) може да бъде смекчено до известна степен чрез използването на локални анестетици (изключване на аферентната дъга), избягване на хиперкапния (за която се смята, че сенсибилизира рефлексите) и превантивна употреба на гликопиролат или атропин.

Предоперативна оценка

Обикновено много от пациентите, които се нуждаят от очна операция, са от екстремни възрасти. Повечето офталмологични операции (главно при катаракта) се извършват в амбулаторни условия, под местна упойка и това съотношение нараства. Повечето пациенти са напреднали и могат да имат едно или повече сериозни системни заболявания..

Пациентите, които планират обща анестезия, трябва да преминат основен преглед. Повечето центрове не изискват гладуване от тези пациенти и леко хранене 2–3 часа преди операцията може да бъде по-малко досадно за тези възрастни пациенти и да направи диабета по-лесен за контрол..

Предоперативната оценка преди операция на катаракта под местна анестезия трябва да включва:

  • Аксиална дължина.
  • INR / APTT, ако варфарин или хепарин.
  • Ниво на диабетна глюкоза.
  • Способността да лежи неподвижно в продължение на 1 час (сърдечна недостатъчност, артрит и др.).
  • Слух / ниво на адекватност - дали пациентът ще може да чуе и да следва инструкциите?
  • Ниво на тревожност - имам ли нужда от успокояване.
  • Възможност за понасяне на адювантна кислородна терапия - съществува ли риск от задържане на CO2, изискваща доставяне на точни, поддържащи кислородни концентрации?
  • Профилактичното предписване на антибиотици не се счита за необходимо за пациенти със сърдечни проблеми, подложени на рутинна операция на предната камера (катаракта).

Обща анестезия или локална?

Като се имат предвид характеристиките на типичната популация на офталмологични пациенти, има редица причини да се избягва общата анестезия. Те включват:

  • Минимизиране на физиологичните смущения (включително нарушения на съня след операция).
  • Намаление на POTR.
  • Икономически ползи - увеличаване на оборота на пациентите (подобрена ефективност на болничното легло и операционната зала), намалена нужда от ресурси за медицински сестри и услуги и др..

Има ситуации, когато се предпочита общата анестезия:

  • Ако пациентът откаже операция под местна упойка. С изключение на случаите на трансцендентален риск, на такива пациенти трябва да се предлага обща анестезия, при условие че са напълно информирани за риска и са го приели.
  • При деца с недостатъчно образовани пациенти и / или проблеми с мобилността.
  • Някои големи и продължителни операции (окулопластика и витреоретинална) също обикновено се извършват под обща анестезия, тъй като е нереалистично да се очаква пациентите да ги прехвърлят по друг начин..
  • При пациенти, които не могат да лежат на гърба си или остават неподвижни поне 1 час (въпреки че повечето хирурзи могат да оперират не само в легнало положение, но и в положение „шезлонг“).

Локална анестезия за вътреочна хирургия

Анатомични основи

Орбитата има дълбочина 40-50 мм, пирамидална форма, с основен отвор навън, а върхът в отвора на очите. Обемът му е около 30 ml, 7 ml от които са заети от очната ябълка и нейния мускулен конус, а останалата част се прави от хлабава съединителна тъкан, чрез която лесно се разпределят локалните анестетици. Страничните стени на двата очни гнезда образуват ъгъл 90 'по отношение една на друга, а ъгълът между медиалната и страничната стена на всеки очен гнездо е 45. Медиалната стена е успоредна на сагиталната равнина.

Очната ябълка лежи пред очния гнездо и седи по-високо и странично (т.е. по-близо до покрива, отколкото до дъното, и по-близо до страничната стена от медиалната). Тези връзки са важни за отчитане на достъпа на иглата до орбитата, която обикновено се извършва или медиално, или инфериолатерално, където пролуката между очната ябълка и стената на орбитата е максимална.

Склерата образува фиброзната маса на очната ябълка. Дебелината му е 1 мм и въпреки плътността си лесно се пробива с остра игла. По-дълбоко от склерата се намира увеалният тракт, който включва цилиарното тяло, ириса и хороидеята. Повърхността на склерата, включително и нея, е мембраната на капсулата на Тенон, която лежи директно под конюнктивата. Лесно се различава, тъй като е бял на цвят и няма съдове, за разлика от основните васкуларизирани склери.

Четири ректуса и два коси мускула контролират движенията на очите и влияят на ВОН. Страничните линии се инервират от абдукционния нерв (шеста черепна двойка), горната коса от блокалния нерв (четвърта черепна двойка) и всички останали от околомоторния нерв (трета черепна двойка). Ректусните мускули образуват мускулния „конус“, в който се намират сетивните и двигателните нерви, цилиарният ганглий, зрителния нерв, артерията и вената на ретината. Чрез този конус местните анестетици, прилагани с пери-булбарди, трябва да проникнат или дифундират, за да осъществят своето действие.

Четвъртият, шестият и третият черепни нерви навлизат в конуса, пробивайки мускулите по вътрешната им конусна повърхност. Това са само двигателни нерви. Сензорната подкрепа се осъществява през клоните на тригеминалния (петия) черепномозъчен нерв. Първият (деление / клон на тригеминалния нерв (зрителния нерв) навлиза в орбитата чрез превъзходната орбитална фисура и изпраща клони през конуса към склерата и роговицата и екстраканално към горния клепач и конюнктивата след излизане от орбитата през горния орбитален отвор. Вторият клон (максиларен нерв) влиза Клоните на този нерв са напълно екстраконални и доставят долния клепач и долната конюнктива след излизане от орбитата през долния орбитален отвор.

Цилиарният ганглий, лежащ в конуса, изпраща сензорни влакна от очната ябълка до V1, получавайки парасимпатикови клони от (моторния) трети черепномозъчен нерв, и симпатични влакна от каротидния плексус.

Техники за блокиране на очите

Ретробулбарен блок

Местният анестетик е разположен в мускулния конус (ретробулбарно интраконично), блокира цилиарния ганглий, сензорните нерви към склерата и роговицата и двигателните нерви към екстраокуларните мускули. Това гарантира анестезия и акинезия с бързо, предвидимо развитие на действието, като се използват малки обеми разтвор.

Понастоящем този блок не се препоръчва поради следните усложнения:

  • Перфорация на очната ябълка (честота 0,1% - 0,7%).
  • Интраваскуларна инжекция.
  • Кървене (честота 1%)
  • Проникване и инжектиране в обвивката на зрителния нерв (честота 0,27%), което води до увреждане на зрителния нерв, субарахноидно разпространение, пареза на мозъчния ствол и спиране на сърцето - дишане.

Перибуларен блок

За първи път е описан през 1986 г. Локален анестетик се намира в очната гнездо, но извън мускулния конус (перибуларната периконална). По този начин вероятността от усложнения е по-ниска. Най-често използваната техника включва първична инфериотерална инжекция. допълнен с медиална инжекция. Еднократната инфериотерална инжекция често е адекватна за анестезия, но може да бъде непредсказуема за пълна акинезия.

процедура

  • Създаване на iv достъп и мониторинг.
  • За индикации се използва минимално успокояване, например, мидазолам 0,5-1,5 mg ± алфентанил 250 μg или фентанил 50 μg.
  • Местният анестетик за локално приложение се вкарва в анестезираната конюнктива. Аметокаинът 1% е ефективен, но може да замъгли роговицата. Oxybuprocaine 0.4% (Benoxinate®) е най-добрата алтернатива или 0,5% proxymethacaine, което причинява по-малко изгаряне в началото на употреба.
  • Пациентът лежи по гръб, той е помолен да гледа право напред (фиксирани очи).
  • С доминираща ръка палпирайте връзката на две медиални и една странична трета от ръба на орбитата, където се усеща жлеб на връзката на горната челюст и скулата..
  • Непосредствено странично до тази точка и на 1 mm над ръба на очния гнездо, стандартна хиподермична игла с дължина 25 G и 25 mm ("дълга оранжева") е прикрепена към спринцовка от 10 ml и бавно задна перпендикулярна на всички равнини. Проникването на иглата може да бъде или трансдермално, или, когато издърпате долния клепач, трансконюнктивално.
  • Ако върхът на иглата опира до костта, тя се пренасочва леко нагоре и медиално повтаря опит за преминаване, следвайки конфигурацията на дъното на орбитата.
  • Иглата е напреднала, докато достигне прогнозното ниво на задния полюс на очната ябълка (т.е., докато павилионът на иглата достигне равнината на ириса). Необходимо е внимателно да се следи очната ябълка за всякакви признаци на нейното въртене по време на поставянето на иглата, които биха могли да означават контакт със склерата. Изкушението да се люлее иглата трябва да се избягва, за да се потвърди, че склерата не участва. Това може да увеличи риска от кървене..
  • След аспирация бавно се инжектира 6-8 ml местна упойка. Очната ябълка може да се палпира с другата ръка, за да се оцени нейното напрежение. Инжектирането се спира, ако очната ябълка стане напрегната / издута или ако горният клепач падне, тъй като това може да означава ретробулбарно приложение, изискващо значително по-малък обем на лекарството.
  • След изваждането на иглата малък обем разтвор е в обиколката на долния клепач.
  • След инжектирането се извършва масаж с пръсти или използването на притискащо устройство (балон Honan), за да се разпространи местната упойка и да се нормализира вътреочното налягане възможно най-бързо.
  • Блокът се оценява след 5-10 минути и ако е необходима по-тежка акинезия, може да се направи втора инжекция. В съвременната офталмологична практика пълната очна акинезия не е необходима толкова често и втора инжекция удвоява риска от увреждане с остра игла. Необходимостта трябва да бъде обсъдена с хирурга..
  • С подобна игла входът може да се направи в точка, непосредствено медиална от лакрималния растеж. Иглата се осъществява чрез резен от очната ябълка, под ъгъл от 10 ° спрямо сагиталната равнина, в посока на медиалната стена на орбитата. При контакт с медиалната стена иглата е леко затегната и пренасочена странично.
  • Ако се планира както медиална, така и странична инжекция, обемът на разтвора за всеки 4-5 ml.

По-големите обеми разтвори, необходими за перибуларния блок, са склонни да накарат очната ябълка да се придвижи напред и временно да увеличи IOP. За непокътнатото око това няма последствия, но може да бъде проблематично, ако очната ябълка е отворена по време на операция.

Повишеният ВОН обикновено преминава, тъй като разтворът се разпределя около очната ябълка и балон Honan може да се използва като алтернатива. Това е тампонада, приложена към окото с дадено налягане (25 mmHg) с компресия на очите, което преходно увеличава ВОН в бъдеще. По време на компресията обаче обемът на кръвта и влагата в предната камера на окото намалява. С отстраняването на тампонадата „празното” око става хипотонично и остава така за около 15 минути, докато кръвта и влагата на предната камера възстановят обема си.

Еднократна инжекция върху медиалния ръб на палпебралната фисура

Медиалната стена на орбитата продължава вдясно отзад и се отделя от зрителния нерв и големите кръвоносни съдове от медиалния ректус мускул. Напоследък техниката на единична инжекция с медиален достъп става все по-популярна поради намаления риск от увреждане на перфорацията.

  • Бърза отрязана игла от 25G 22 mm се вкарва през лакрималния растеж и се раздвижва директно отзад..
  • На дълбочина от 15-20 мм се усеща щракване (преминаващо през медиалния обструктивен лигамент) и окото се връща в положението „гледащ поглед“.
  • След аспирация се прилага 8-10 ml разтвор.
  • Опасностите от перфорация и кръвоизливи на очната ябълка могат да бъдат намалени с помощта на тази техника, но може да се наложи втора, инфериотерална инжекция (в 10-40% от случаите).
  • Тъй като иглата е поставена успоредно на медиалната стена на орбитата, вероятността за перфорация на очната ябълка е по-малка, отколкото при инфериолатерален достъп и по този начин тази техника може да бъде по-безопасна с аксиална дължина над 26 mm.
  • Химиозата и предното разпределение на разтвора в меките тъкани на клепачите е типично, но намалява след компресия на очната ябълка и рядко се превръща в проблем.

Противопоказания

  • INR> 2.5. Ако е възможно, лечението с варфарин трябва да се регулира така, че INR да намалее под 2,5. Ако е възможно (например при пациенти с изкуствени сърдечни клапи), относителният риск от обща анестезия трябва да бъде претеглен. Алтернатива е да се използва субтенонов достъп или само локална анестезия.
  • Аксиална дължина над 26 мм. При пациенти с тежка късогледство очната ябълка често има дълъг предно-заден диаметър (очна ябълка във формата на наденица). Това увеличава вероятността от перфорация на очната ябълка (диагностицирана от внезапна болка по време на приложение, загуба на зрение, отслабване на червения рефлекс или кръвоизлив в стъкловидното тяло). В случаите, когато аксиалната дължина надвишава 26 мм, трябва да помислите за единична медиална инжекция в средата на ъгъла на палебралната фисура, под-тенонов подход, само локална анестезия или обща анестезия.
  • Перфорирано или заразено око.
  • Неспособността на пациента да лежи плоско или в покой.

Усложнения

  • Както при ретробулбар, но по-рядко.
  • Въпреки че рискът от усложнения с ретробулбарната анестезия надвишава ползите, той все още е осезаем: между 1: 750 и 1: 360 местните анестетици са придружени съответно с "животозастрашаващи" или "сериозни" усложнения. Честотата на перфорациите на очната ябълка е под 0,1%. Ретробулбарните кръвоизливи могат да бъдат разпознати по бързо набъбване на орбитата и издуване на окото. Хирургът трябва да бъде информиран незабавно и да се оцени пулсацията на централната артерия на ретината. Ако е нарушено, може да се наложи странична кантотомия за намаляване на ВОН..
  • Перфорацията на очната ябълка не винаги е очевидна. Може да се види по време на операция, ако окото стане хипотензивно, в този случай съществува сериозен риск от кръвоизлив и отлепване на ретината, което може да изисква лазерна ретинопексия или витректомия.

Sub tenon блок

Тази техника набира все по-голяма популярност, тъй като е лесна, безопасна и ефективна алтернатива на ретро- и перибуларната анестезия. Предимството му е, че няма нужда от „сляпо“ вкарване на игла в орбитата и съответно рискът от очакваните усложнения, обсъдени по-горе.

Техниката се състои в отлагане под капсулата на Тенон и задържане на тъпа извита канюла (канюлата на Саутхемптън) в това пространство под екватора, за да се постави локален анестетичен разтвор. Той ефективно блокира цилиарния ганглий, както и дълги и къси цилиарни нерви. Необходими са по-големи обеми, разположени по-отзад, за да се блокират двигателните нерви и извънкостните клони на зрителния и максиларния нерви..

  • Нанесете локално упойка върху конюнктивата и издърпайте долния клепач или с помощта на асистент, или с огледало.
  • В носния носен квадрант конюнктивата се повдига със скоба на Мърфийлд в точка 5-7 мм от крайника (пациентът съзнателно се моли да погледне нагоре и навън).
  • Малък разрез на конюнктивата се прави с пружинирани ножици с тъпи краища (ножици Westcotts), които след това се използват за деламиниране назално в равнината между склерата и капсулата на Тенон (капсулата на Tenon е бяла и неваскуларизирана, което се различава от васкуларизираната склера)..
  • Щом тъпа извита канюла на Саутхемптън беше в тази равнина, тя се извършва отзад и над екватора и се инжектира 3-5 ml местна упойка. Трябва да се внимава, че забавянето се извършва в правилната равнина. Ако канюлата е субконюнктивална, това ще бъде много забележимо при опит за инжектиране на разтвор.
  • Sub-Tenon блок може безопасно да се използва при пациенти с аксиална дължина над 26 mm. Това е блокът на избор при антикоагулирани пациенти, тъй като всяка точка на кървене може да бъде директно катеризирана. Най-лесно е хирургът да го направи, въпреки че все повече и повече анестезиолози го правят..

Усложнения

  • Конюнктивален хематом. Случва се рядко (по-малко от 0,5%) и обикновено лесно се лекува чрез каутеризация.

Тематична / инфилтрационна анестезия

Операциите на предния сегмент (основно катаракта) могат да се извършват при:

  • Субконъюнктивална инжекция, при която хирург инжектира малко количество местна упойка в близост до горния крайник.
  • Локална корнеоконъюнктивална анестезия, при която може да се използва локален препарат за осигуряване на анестезия. Бупивакаин 0.75% е ефективен, но може да причини усещане за парене в началото на действие и замъгляване на роговицата. Оксибупрокаин 0,4% (Benoxinate®) или проксиметакаин 0,5% по-добре.

И при двете тези техники анестезията не е толкова пълна, както при формалните очни блокади.Ирисът и цилиарното тяло запазват своята чувствителност и акинезия не е характерна. Хирургът и персоналът трябва да поддържат добър контакт с пациента по всяко време. Леката седация с анксиолитици може да бъде полезна..

Разтвори на локални анестетици

  • Най-често използваният локален анестетичен разтвор е смес от лидокаин 2% и бупивакаин 0,5-0,75% в съотношение 1: 1. Адреналинът не добавя много към качеството на блока и е по-добре да го избягвате..
  • Трябва да се добави хиалуронидаза за подобряване на разпространението и намаляване на ВОН. Приложената концентрация от 10 до 30 единици / мл.
  • Алкализацията и затоплянето на локални анестетици (до 37 °) може да намали латентността и болката при прилагане.
  • Прилокаин 3% с фелипресин наскоро бе признат от производителите, неподходящи за очна анестезия след няколко случая на атрофия на очите.

Съвместна работна група по анестезия в офталмологичната хирургия

През 1993 г. Кралският колеж на анестезиолозите и Кралският колеж по офталмолози публикуват ръководство, определящо ролята и отговорността на анестезиолога при вътреочни анестезиологични операции под местна анестезия.

Беше договорено анестезиологът да присъства в такива случаи по време на цялата операция, осигуряваща мониторинг на общото състояние и, ако е необходимо, реанимационна помощ. Освен това се препоръчва анестезиологът да бъде отговорен за осигуряване на седация, където е необходимо, провежда локални анестетични блокади и осигурява венозен достъп. Тези препоръки не се отнасят за обикновена инфилтрационна анестезия за екстраокуларна хирургия..

През 2001 г. това ръководство беше подобрено със следните препоръки:

  • Локалната анестезия трябва да се извършва само от подходящо обучен персонал..
  • Хирургът може да извърши локална, субконюнктивална и субентонова анестезия без присъствието на анестезиолог.
  • Трябва да има на разположение анестезиолог за операции, извършвани под ретро- и перибуларна анестезия.
  • Изисква се анестезиолог, който да присъства и да бъде лично отговорен за операцията за седация.

Обща анестезия за офталмологична хирургия

Целта е да се сведе до минимум увеличението на ВОН, като същевременно се поддържа сърдечно-съдовата стабилност и се предотврати прекомерната дълбочина на анестезия в популацията на пациенти в напреднала възраст с тежки съпътстващи заболявания.

Показания

  • Предпочитание на пациента.
  • Други фактори на пациента (напр. Нарушения в движението, деменция, клаустрофобия).
  • Дълги операции (например витреоретинални).
  • Множество области на операция (например окулопластика с трансплантация, взета от друга част на тялото).

Преди операцията

В допълнение към рутинните консултации и изследвания по време на предоперативното посещение, е необходимо да се идентифицират пациенти със съпътстващи заболявания, като диабет, сърдечно-съдови. Инсулинозависимите диабетици често ще трябва да намалят сутрешната си доза инсулин и да гладуват. Такива пациенти ще се нуждаят от внимателно наблюдение на кръвната захар и установяване на контролиран еугликемичен режим.

ETT или LM?

При липса на противопоказания LM е идеален. Няма нужда от ларингоскопия с отрицателния й ефект върху ВОН, след инсталирането й предизвиква минимално стимулиране и позволява използването на по-повърхностна анестезия. По-добро качество на пробуждане.

Механична вентилация или диабет?

  • За малки и трансокуларни операции е допустимо спонтанно дишане. Контролираната вентилация има няколко предимства за вътреочни и по-големи операции. Тя позволява по-прецизен контрол на CO2 (намаляване на ВОН и чувствителност на околомедуларния рефлекс) и предоставя на разположение ползите от балансирана техника.
  • Вентилацията през LM обикновено преминава тихо. Избягвайте високо налягане на дихателните пътища (> 15 cm H2O е свързано с повишен риск от инсуфлация в стомаха), евентуално регулиране на приливния обем и прилагане на по-симетрично съотношение на вдишване и издишване (например 1: 1,5 за разлика от 1: 3).
  • Винаги наблюдавайте кривата на CO2. Всички промени в него обикновено обявяват промени във вентилацията дори преди да станат клинично очевидни (например изместване на LM, неадекватна мускулна релаксация).
  • Невростимулатор се използва рутинно. Офталмологичните хирурзи толерират кашлица и повръщане много по-лошо от ортопедичните им колеги!

Азотен оксид?

Азотният оксид не трябва да се използва при витреоретинални операции, ако се планира използването на вътреочни везикули от газов сулфурхексафлуорид (SF6) или нещо подобно. Трябва да обсъдите предварително с хирурга.

Допълнителна местна единица?

Използван като допълнение към OA, блокът може да се извърши след индукция. Тъй като основното предимство на местния блок е възможността да се откаже от OA. когато се използва като допълнение към OA, съотношението му риск / полза се променя и може да не е вече толкова добро. Вероятно единственото показание за локален блок, допълващ ОА, ще бъде витреоретинална хирургия. В този случай използвайте субтенонов блок (с незначителен риск).

Събуждане без кашлица

При LM събуждането и отстраняването на самия LM обикновено протича много гладко. Ако се използва ETT, с интубация си струва да се напояват гласните струни на лидокайомите. За съжаление, ефектът му е кратък и с екстубация вече може да приключи. Други техники - екстубация при дълбока анестезия; приложение на iv болус лидокаин (1 mg / kg) или пропофол (30-40 mg) 1 минута преди екстубация.

Най-добре е да не намалявате нивото на анестезия, докато операцията не бъде завършена и „залепващите“ опаковъчни пелени не бъдат премахнати (ако се използва блок, отстраняването на памперсите може да бъде най-трудната част от операцията). Ако се появи хипертония по време на събуждане (което съответно увеличава ВОН), тя може да бъде смекчена чрез / при употребата на лидокаин и / или бета-блокери.

Стандартна техника

  • I / V индукция: пропофол болус или инфузия в целевата концентрация.
  • Дихателни пътища: повишен LM, ако ситуацията позволява.
  • Прилагайте механична вентилация.
  • Поддръжка: Инфузия на пропофол (около 5 mg / kg / h при стабилен етап или 2,5 μg / ml с инфузия в целевата концентрация) Инхалаторните анестетици също са подходящи..
  • Белите дробове се проветряват със смес от кислород-въздух или смес от азотен оксид с кислород.
  • Аналгезията се осигурява с алфентанил / фентанил или локален анестетичен блок - както е посочено.

Следните общи обстоятелства трябва да бъдат отбелязани:

  • Неоперираното око трябва да бъде защитено с превръзка и мазилка..
  • Достъпът до дихателните пътища може да бъде ограничен чрез опаковане на памперси, маса с инструменти и оборудване около тази област. Прагът на готовност трябва да бъде много нисък, за да изтласка всяка пречка за инспектиране на дихателните пътища в случай на съмнение за затруднение.
  • Профилактичното използване на гликопиролат (200 μg) ще намали обема на слюнката, натрупана зад LM (която в допълнение може да се излее от ъгъла на устата и да проникне през памперсите на лигавицата). Той може също да намали вероятността и тежестта на „окулокардиалната“ брадикардия..

След работа

Необходимостта от обезболяване обикновено е малка, особено ако се използва допълнителна локална анестезия. Гаденето и повръщането са характерни след хирургията на страбизъм, но са малки в повечето други случаи. Доказано е, че профилактиката на дроперидол (75 mcg / kg) е ефективна при хирургията срещу страбизъм..

Катаракта хирургия - медицинска статия, новини, лекция

Прочетете медицинска статия, новини, лекция по медицина: "Хирургия за катаракта" публикувано на 23.07.2018, 12:03, поглед: 912

Операция на катаракта

Бързо нарастващото население на възрастните хора и сенилите, развитието на вътреочно имплантиране на изкуствена леща и широката наличност на хирургични технологии с помощта на хирургични микроскопи, факоемулсификация и помощни устройства повишиха нуждата от операция на катаракта. Освен това хирургията на катаракта в повечето случаи се извършва в амбулаторни условия..

Усложнения след отстраняване на катаракта

Екстракцията на катаракта е деликатна вътреочна интервенция; Ацинезия и стабилно вътреочно налягане са важни. Неспазването на тези изисквания може да доведе до следните усложнения след отстраняване на катаракта:

  • изместване на лещата,
  • стъкловиден пролапс,
  • отделяне на ретината,
  • подуване на зрителния нерв,
  • кървене,
  • други усложнения, които могат да доведат до развитие на слепота в оперираното око.

Анестезия за операция на катаракта

А. Катарактата се развива като правило при пациенти в напреднала възраст с различни съпътстващи патологии. При пациента може да има други офталмологични заболявания, например глаукома. С особено внимание посочете името на лекарствата, приемани от пациента; локалните и системни лекарства, използвани за глаукома, могат да представляват значителни затруднения по време на анестезия. Поради необходимостта пациентът да остане неподвижен по време на интервенцията, проверете дали страда от хронична кашлица, способен ли е да лежи на гърба си, следвайте необходимите инструкции и останете неподвижни, може да има прекомерна тревожност, артрит, клаустрофобия, глухота, тремор и сенилни разстройства. Показано е, че такива пациенти са подложени на обща ендотрахеална анестезия. Катаракта се открива не само сред пациенти в напреднала възраст и при старческа възраст, при деца те могат да бъдат идиопатични или поради хромозомни отклонения, вродени метаболитни нарушения, вътрематочни инфекции, травми или стероидна терапия.

Б. В исторически план най-популярният метод за екстракция на катаракта беше общата ендотрахеална анестезия. От 70-те години обаче. в повечето случаи той е заменен от други, по-малко инвазивни методи, като регионална анестезия (ретробулбарна или перибулбарна блокада), субконюнктивални (перилимбални) инжекции и субентонови инжекции, локална корнеоконъюнктивална аналгезия. Всъщност последният анализ показа, че 59% от интервюираните украински офталмолози (за операция на катаракта в тази страна вижте http://oculus.lviv.ua/likuvannya-katarakti/) използват локална аналгезия за интервенции на катаракта. Тъй като локалната аналгезия не осигурява анкинезия за очната ябълка, е наложително тези пациенти да могат да контролират движението на очите. Усложненията на ретробулбарния блок включват ретробулбарно кървене, перфорация на очната ябълка, вътресъдово поглъщане на локален анестетик, който може да засегне мозъчния ствол, причинявайки спиране на дишането, интраартериално приложение на анестетик с непосредственото развитие на припадъци и увреждане на зрителния нерв. Тези усложнения възникват при перибулбарна анестезия и субтенонова анестезия.

B. Ако е избрана обща ендотрахеална анестезия, за да се осигури индукция, използвайте пропофол, тиопентал и етомидат (което ще намали вътреочното налягане). Пропофол е силно препоръчителен поради антиеметичните си ефекти. Недеполяризиращите мускулни релаксанти не причиняват повишаване на вътреочното налягане. Когато избирате мускулен релаксант, вземете предвид неговите хемодинамични ефекти и продължителността на операцията. Сукцинилхолинът е алтернативно лекарство за улесняване на интубацията, тъй като лекото преходно повишаване на вътреочното налягане, причинено от прилагането му, ще бъде напълно изравнено преди разреза на роговицата. Приемането на опиоиди, b-блокери и ацетазоламид е много приемливо като спомагателно средство за намаляване на вътреочното налягане. Интравенозното приложение на лидокаин, за да се предотврати повишаване на вътреочното налягане на фона на прилагане на сукцинилхолин и трахеална интубация, не е последователно. Понастоящем при провеждане на офталмологични интервенции употребата на ларингеална маска става все по-популярна, особено във Великобритания. Ларингиалната маска е доста проста за настройка и улеснява осигуряването на проходимостта на дихателните пътища без кашлица, но не предпазва от регургитация. Освен това е необходимо постоянно да се следи за правилността на първоначалното положение на ларингеалната маска и нейното изместване по време на операцията. Развитието на интраоперативен ларингоспазъм с използването на ларингеална маска при новородени и деца не е толкова рядко.

Г. Инхалационните анестетици причиняват дозозависим спад на вътреочното налягане. Използвайте всеки инхалационен анестетик в комбинация с азотен оксид (NO2) и кислород (О2) Алтернатива може да бъде интравенозна анестезия с помощта на пропофол. Поддържайте достатъчна дълбочина на анестезия преди хирургично затваряне на краищата на раната; използвайте недеполяризиращи мускулни релаксанти и следете периферната нервна стимулация. В случай на неочаквани движения на пациента по време на вътреочна интервенция, незабавно въведете тиопентал (iv), пропофол или упойка със сходен ефект, което намалява вътреочното налягане. Използването на сукцинилхолин след отваряне на мембраните на очната ябълка е противопоказано. Контролирайте и проследявайте вентилацията, като измервате концентрацията на въглероден диоксид в края на издишването, за да избегнете развитието на хиперкапния и вредното й влияние върху вътреочното налягане. За профилактични цели предписвайте антиеметични лекарства (например, дроперидол в доза 10-20 mg / kg iv или 4 mg / kg iv ondasetron). След приключване на интервенцията извадете.

Г. За предпочитане е "гладка" екстубация. За да се отслаби реакцията на кашлица към екстубация, е възможно венозно приложение на лидокаин в доза 1,5 mg / kg няколко минути преди манипулацията. Умерената кашлица не засяга хирургичните шевове; опитайте се да предотвратите силна кашлица.

Д. По правило през периода на възстановяване следоперативната болка се изразява минимално. За да се избегнат усложнения, пациентите се съветват да избягват повдигане на тежести и физически стрес..